Kwestionariusz funkcjonowania zwierzęcia

Proszę wypełnić formularz dotyczący możliwości funkcjonowania zwierzęcia, co pomoże
kontrolować czynione przez niego postępy.

1 = niezdolny do podjęcia aktywności (wymaga pomocy przez 100% czasu)
2 = umiarkowana pomoc przy podejmowaniu aktywności (wymaga pomocy przez > 50% czasu)
3 = minimalna pomoc przy podejmowaniu aktywności (wymaga pomocy przez < 50 % czasu)
4 = samodzielnie podejmowanie aktywności (pomoc nie jest potrzebna)
5 = brak danych

Dane właściciela …………………………………………………………. Pacjent: …………………………………….……………………………………
Data: ………………………………. Stosowane leki: …………………………………………………………………………………………………………
Jak często podawane są leki? ………………………………………………..…………………………………………………………………………….